均衡保护当事人权益 促进保险业健康发展

??江苏法院近5年保险合同纠纷案件审理情况调研报告

  　　本课题以2003年以来江苏法院审理的保险合同纠纷案件为基础，通过对1127件保险案件的复查，全面总结了保险合同纠纷的特点、案件审理中存在的问题及原因，重点就保险合同纠纷案件中认识不一的焦点问题进行了探讨研究并就相关问题的司法裁判尺度提出了解决方案。本课题还就提升保险案件审判水平、发挥司法裁判对保险市场规制引导功能、促进保险业健康发展提出了对策。

保险合同纠纷案件的主要特点

  　　■案件数量呈连续增长态势。全省法院受理的一审保险合同纠纷案件数量，2003年为695件，2004年为970件，2005年为1561件，2006年为2597件，2007年为4479件，2008年为6333件，逐年增幅十分明显（详见表一）。同时，保险合同纠纷案件占合同类纠纷案件的比重亦大幅上升，2005年首次超过1%（达1.06%）后，2006年达1.71%，2007年达2.24%，2008年达2.16%。

  　　■机动车保险纠纷成为数量最多的保险案件类型。由于近年来我国的汽车数量增长迅猛，交通路况复杂，机动车驾驶人与非机动车驾驶人、行人漠视交通规则等因素，交通事故频发；加之道路交通安全法实施后，机动车交通事故责任强制保险条例颁布滞后，在上述两部立法之间存在着两年多的空白期内，包括法院在内的社会各界对商业三责险性质的认识存在分歧。上述因素的叠加，使得因三责险而引发的保险纠纷在法院受理的保险案件总量中占有相当比重。在复查的1127件案件中，各类机动车保险纠纷达917件，占81.37%。

  　　■个案标的额总体呈下降趋势。全省法院一审已审结保险合同纠纷个案平均标的额2005年为112079元，2006年为83488元，2007年为68010元，2008年为72333元，总体上呈下降趋势，且2005年至2007年降幅明显（详见表二）。案件数量大幅增长而个案标的额下降，说明保险的消费主体开始由单位向个人扩展，消费者的层次开始由高收入阶层向中低收入者延伸，反映出保险市场的社会覆盖面逐渐扩大的趋势。

  　　■案件相对集中于城区基层法院。各保险公司的分支机构住所地往往集中在某个市的特定金融区域，造成各市的案件涌向个别区县法院。一些基层法院的保险合同纠纷案件已经占到民二庭案件总数的10%以上。例如，南京市白下区人民法院近三年来的比例均在12%以上，无锡市崇安区人民法院2007年的比例达16.5%。

  　　■案件调解撤诉率较低且呈下降趋势。全省一审保险合同纠纷案件的调解撤诉率2006年为47.51%，2007年为47.85%，2008年为50.63%。在复查的1127件案件中，调解384件，撤诉148件，调解撤诉率为47.2%。横向对比，低于同期全省合同纠纷的平均调解撤诉率（63.78%）约15个百分点。纵向分析，保险合同纠纷案件的调解撤诉率2005年以来总体上呈下降趋势。1998年至2002年，除2001年外，其余年度保险案件的调解撤诉率均在50%以上，其中2000年达61.94%，2003年为57.03%，2004年为61.18%，2005年为53.40%，而2006年、2007年均不到48%。

  　　■案件争点相对集中于特定事项。无论是何种类型的保险纠纷案件，当事人的争议焦点主要集中在免责条款的范围、保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务三个方面。在复查的1127件案件中，争议焦点指向上述三个方面的案件达854件，占75.78%。

  　　■部分投保人、保险人存在较强投机心理。保险公司出于展业竞争压力，在订立合同时，对相关合同条款甚至合同的承保范围大都言之不详，作夸大、虚假介绍的现象普遍存在。同样，投保人对如实告知义务的履行缺乏主动性和严肃性，在保险期间不积极预防风险，甚至放任事故的发生，以求得经济补偿，如车损险中投保人扩大损失、故意制造事故甚至骗保等现象严重。保险合同双方当事人均存在违背保险法最大诚信原则的行为，是导致保险纠纷增多的重要因素。

  　　■保险合同纠纷蕴藏社会矛盾激烈。无论是人身保险，还是财产保险，保险事故发生往往意味着被保险人失去了财产、健康甚至生命，或者对外将承担超出自身赔付能力的民事责任。被保险人或责任险的第三人将弥补损失或治疗疾病等的希望全部寄托在申领保险金上，一旦遭到保险人拒绝，往往情绪激动，容易引发激烈的矛盾冲突，从而导致保险合同纠纷案件申诉、上访率相对较高。

保险合同纠纷案件审理中存在的问题

  　　■同案异判现象较为突出。对于保险合同纠纷中免责条款的范围、保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务等诸多难题，不同法院之间、同一法院的不同法官之间认识差异较大，同类案件处理尺度不一、相互冲突现象较为严重。

  　　■区分界定复杂法律关系不清晰准确。因保险合同纠纷往往涉及投保人、被保险人、保险人乃至受益人、责任险中的第三人等多方当事人，相关案件还可能交织有侵权、婚姻家庭关系，审判实务中，一些案件的审理没有考虑到相关权利人的利益，导致相关受益人权利落空，引起后续纠纷；有些案件的审理混淆了民事侵权责任、交通事故责任与保险合同赔偿责任的关系，脱离了被保险人的侵权责任去确定保险人的赔偿责任，与责任保险的基本原理相悖，责任承担的判决结果违背了当事人签订保险合同的本意。

  　　■复杂案件事实查明工作难度较大。由于在出险后的事故通知、现场勘验、损失认定的机构和标准等诸多环节缺乏严格统一的规范和程序，导致与损失认定有关的关键事实不明成为保险合同纠纷的重要诱因。有些案件存在骗保嫌疑，有些案件则出现了多家评估定损机构就同一事故损失作出不同认定的现象。这些都给法院查明事实增加了很大的难度，导致部分案件事实认定不清不准。

  　　针对审理中存在的以上问题，我们对其成因作了分析，主要有以下三点：

  　　■保险合同立法与司法解释相对滞后。我国保险法采用的是公法（保险业监管法）与私法（保险合同法）合一的立法模式。受监管为主的立法思想影响，与保险业监管立法相比，保险合同立法未受应有重视，长期以来滞后于保险实践。同时，保险法司法解释尚未出台。法律依据的相对模糊，导致保险纠纷当事人对应否理赔的理解不一，对案件处理结果的预期产生差别，致使纠纷大幅增长并增加了案件调解的难度，司法尺度不统一的问题亦由此产生。

  　　■保险法学研究较为薄弱。在立法滞后、司法解释空白的背景下，法官对保险法学理论的需求和依赖大大增强。然而，商法学界公认保险法学的研究在整个民商法领域处于最薄弱的地位。同时，法学界和保险业界沟通不够，法学界思考保险法问题时往往忽略保险业的固有属性，习惯性地套用民法的一般思维；保险界则缺乏抽象的法律思维训练，更多关注保险业技术性操作层面的研究，而且在研究思路上过于考虑保险公司一方的利益，以至于法学界和保险界均对保险合同法缺乏整体性深入研究。这不仅成为引发纠纷的重要原因，更加剧了保险案件审判尺度不统一的现象。

  　　■处理保险纠纷的掣肘因素较多。与普通案件相比，保险纠纷的起因往往是大家都不愿意看到的灾难和不幸，案件处理结果与被保险人的切身利益密切相关，有的甚至关系到被保险人的生存问题。因此，被保险人在诉讼过程中往往情绪激烈，动辄扬言信访上访，给法院的维稳工作造成很大压力。一些法官出于息事宁人的态度，加上对遭遇不幸者的同情，往往对法律原则牺牲较大，进一步导致案件审理尺度的差别。

提升保险案件审判水平的对策

  　　当前，面对保险纠纷案件急速上升，新情况新问题不断涌现，而司法裁判尺度亟待统一的紧迫现实，需要我们以更广阔的视野、在更高的层面、以更周全的方式、在深入研究的基础上提出更为妥当的应对之策。

  　　■立足服务和谐社会大局，高度重视保险案件审判工作 

  　　重视保险案件审判是提升保险案件审理质量的前提和关键。之所以要特别重视这类案件的审判，不仅仅是为了应对当前这类案件大幅上升的需要，更是服务和谐社会大局的需要。商业保险虽然属于商业领域，却具有非常强烈的社会意义，蕴含着巨大的社会价值，随着经济社会的进一步发展，保险的社会覆盖面将越来越广泛，将与社会保险共同发展成为社会安全保障的两大支柱。2006年6月国务院颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》明确指出：“保险是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部分，在社会主义和谐社会建设中具有重要作用。”胡锦涛总书记在党的十七大报告第八部分“加快推进以改善民生为重点的社会建设”中指出：“社会保障是社会安定的重要保证。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。”将商业保险提升至保障民生的高度，在历次党的代表大会文件中还是第一次。因此，高度重视保险案件审判，尽快寻找出合理的解决方案处理好个案，并进而将处理方法上升为明确的司法规则，在一定范围内补充立法规则之不足，为保险公司与投保人等提供行为指引，从而减少因规则不明而引发的不必要纷争，将成为人民法院服务和谐社会大局的重要切入点，也是人民法院贯彻落实科学发展观的务实举措。

  　　■辩证看待保险纠纷当事人之间的关系，努力实现各方当事人的利益平衡

  　　注重对投保人、被保险人、受益人利益的保护是保险立法的基本精神，是保险案件审判工作应当始终坚持的司法立场，这不仅是基于保护弱者的民法原则，亦是基于促进、保障保险市场健康发展从而长远有利于保险公司的深层次考虑。但不应当顾此失彼，不能将加强对被保险人等主体的保护力度极端化，对被保险人的保护不应超出合理的限度。鉴于保险案件不同于一般的民商事案件，把握这一限度的关键因素在于尊重保险业的固有属性，主要体现在两方面：一是尊重保险的精算基础；二是顾及保险共同团体的存在。在一定意义上，尊重保险业固有属性亦是在深层次上保护被保险人等主体利益的需要。

  　　■坚持正确的价值取向，注重法律效果与社会效果的统一

  　　在保险法律依据缺失、保险法理研究滞后、审判实践中分歧较多的背景下，以正确的价值导向和良好的社会效果作为判决的重要衡量因素，有助于在宏观上准确把握案件处理结果，保证案件得到公正妥当处理。高度重视判案法律效果与社会效果的统一，是坚持“三个至上”的内在逻辑结果。例如，在如何看待保险人设置的诸如按照被保险人在交通事故中所负责任比例赔付车辆损失（即被保险人在事故中负全责的全赔、无责的不赔）的车损险条款效力问题上，要看到这种条款既不符合投保人投保车损险的目的，又在客观上助长了道德风险，在价值取向出现根本性偏差，应当依照合同法第四十条的规定，认定该条款无效，保险人应当赔偿被保险人在无责情况下发生的车辆损失。又如，对于醉酒驾车发生交通事故的投保人以保险公司未履行对“醉酒驾车”免责条款说明义务为由请求赔付问题，我们认为，基于裁判的社会效果和价值取向的考虑，应当放宽对保险人就明确说明“醉酒驾车”免责条款的举证责任，支持保险公司拒赔抗辩。

  　　■随着经济社会的不断发展，逐步加大对保险公司的司法规范力度

  　　法院在保险案件审判中应当注意发挥司法对保险业的支持与规范功能。一方面，依法支持保险公司的合理诉求，促进我国保险业的发展壮大，更好地发挥其在社会主义和谐社会建设中的作用。另一方面，要依法规范保险公司的经营活动。在坚持保护保险消费者利益的同时，通过司法裁判的规范作用提升保险公司竞争力，从而促进保险业的长远健康发展。在具体的司法尺度把握上，应当坚持动态标准，即应当与我国经济社会发展阶段和保险业的发展阶段相适应，总体上不断加大规范力度，促使保险公司的规范经营水平随着经济社会的发展而同步提高。

  　　■深入研究保险审判中的法律适用难题，努力提供明确统一的司法规则

  　　当前保险纠纷当事人之间的争执点几乎遍及保险各环节，新保险法通过后，保险审判实践中面临的众多问题仍然缺乏直接的立法依据，有必要对新保险法仍未规定或规定不明确的问题加以深入研讨，在此基础上总结提炼出妥当的司法规则，以进一步提升保险案件审判水平，促进司法尺度统一。我们在全省保险法疑难案例研讨会的基础上，结合新保险法的规定，梳理了新保险法实施后审判实践中仍将面临的普遍性争议问题，多达40个左右。我们将从保险法规范的解释、保险法理、当事人利益平衡、判决的价值取向及判例效果等层面，全方位、多角度地加以探究，努力寻求最佳处理方案，及时统一全省法院的处理尺度。在此仅就其中争议较大的三个问题提出初步处理意见：

  　　□免责条款的范围。保险合同中的免责条款在保险案件审理中具有特殊的地位。保险人往往援引免责条款作为拒赔的依据，免责条款还是保险法要求保险人履行明确说明义务的客体，因此，免责条款范围的认定便成为决定案件最终处理结果的重要因素，成为保险纠纷当事人之间争执的焦点和影响司法尺度统一的难点。保险合同中，除了明确标注的“除外责任”条款外，还存在一些客观上减轻或者免除保险人赔付责任或者限制被保险人权利的条款。对于后者是否也属于免责条款，并进而赋予保险人明确说明义务，实践中争议较大。一种观点认为，对免责条款应从狭义上理解，免责条款仅限于保险条款中的“除外责任”条款；另一种观点认为，对免责条款应从广义上把握，凡是保险人援引可减少或免予承担保险责任的合同条款均为免责条款，包括保险合同约定的免赔率、免赔额、等待期、保证条款以及约定当投保人或被保险人不履行义务时，保险人全部或部分免除赔付责任的条款。我们倾向认为，对免责条款应从广义上理解，但须避免片面化，注意度的把握。一方面，鉴于除外责任条款之外的免除或限制（限制实为部分免除）保险人责任的条款分散于保险条款中，非经保险人特别说明，投保人一般无从关注，易造成利益失衡的局面，有必要将其作为免责条款从而赋予保险人明确说明义务；而且，新保险法第十七条第二款表述上的变化（将保险人履行明确说明义务的客体从“保险人责任免除条款”修改为“免除保险人责任的条款”），似乎也传递出了这样的立法精神。另一方面，在除外责任条款之外认定的免责条款，其范围不宜过于扩大，保险合同约定的免赔率、免赔额、等待期、保证条款不应当属于免责条款。

  　　□保险人履行明确说明义务的度的把握。保险法将保险人未履行免责条款明确说明义务的法律后果设定为“该条款不产生效力”，该规定对保险人有很强的杀伤力，往往被投保人援引作为对抗保险人的主要理由之一。法官关于保险人是否履行了明确说明义务的判断遂成为影响案件判决走向的决定性因素之一。由于保险法并未就明确说明的方式作进一步界定，司法实践中关于保险人是否履行了明确说明义务的判断标准或宽或严，存在较大分歧。最高人民法院研究室曾通过批复就明确说明作过界定，认为保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。新保险法第十七条通过“投保单应附格式条款”、“对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明”等新规定，进一步强化了保险人的明确说明义务，但依旧缺乏可操作性。实践中的争论在于：新保险法中所谓的条款“内容”是否包括概念、内容及其法律后果；是否对于所有的免责条款均要就其概念、内容及其法律后果向投保人作解释。我们倾向认为，对于免责条款的明确说明义务的界定，应当随着社会发展和公众认知能力、范围的变化而变化。以机动车保险为例，上世纪90年代与现在的车辆普及率不可同日而语，在当时需要进一步解释才能使投保人清晰了解的免责条款，放在现在看可能已经被归入人所共知的社会常识。对于含义清楚即便不作解释普通社会成员均能理解其真实含义和法律后果的免责条款，保险人应无必要再作额外解释。

  　　□体检程序的介入能否减轻或免除投保人的如实告知义务。投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务相互对应，是保险立法基于最大诚信原则分别赋予双方当事人的基本义务。与投保人往往以保险人未履行明确说明义务为由攻击保险人相似，保险人在诉讼中往往以投保人未履行如实告知义务为由拒赔，由此引发的纠纷数量众多，体检程序的介入能否减轻或免除投保人的如实告知义务，即为其中问题之一。有意见认为，被保险人确有影响保险人决定承保的疾病，只要体检未能发现，就应视为投保人的隐瞒不构成未履行如实告知义务。我们倾向认为，体检是保险人用于过滤欺诈投保的辅助手段，在询问告知主义的立法例下，不应因此减轻投保人的如实告知义务，否则仅因保险人采用了医生体检手段而免除投保人的如实告知义务，无异于鼓励保险欺诈，社会效果不佳。而且，对于同样的情形（即投保人违背如实告知义务而保险人承保时并不知情），结果却因被保险人是否体检而完全相反，有违情理和逻辑。

  　　（江苏省高级人民法院课题组，该课题由该院副院长胡道才主持）

2009、5、22