医院未及时查找疟原虫 “洋打工”非洲归来赴黄泉
作者：钱军 陈小菁 发布时间：2014-03-21 浏览次数：363
固某从安哥拉打工回来，高烧发热入院治疗，医生未及时按患者陈述查找疟原虫，固某经抢救无效身亡，鉴定部门认为医生的不当行为与固某死亡并无必然因果关系。３月２０日，随着南通市中级人民法院终审判决书的送达，这起争议较大的医疗损害赔偿纠纷案画上句号，法院认为医院存在治疗缺陷，判决其按１０%赔偿三原告丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金共计100000元。
医生未及时查找疟原虫
固某近亲属包括母亲、妻子、儿子，他们认为医生有治疗不当责任，要求医院赔偿。因双方当事人不能达成一致意见，固某三名近亲属向法院提起诉讼。
鉴定未将治疗缺陷列为死因
本案审理过程中，经当事人申请，法院按程序委托南通市医学会进行了医疗损害鉴定。南通市医学会作出的医疗损害鉴定书载明：患者有在安哥拉工作经历，且有疟疾病史，入院时未查疟原虫，医方存在缺陷，但该缺陷与患者死亡无因果关系。结论为：患者死亡原因与急性肝衰竭、多脏器功能衰竭有关，医方诊治过程中的缺陷与患者死亡无因果关系。
三原告对医疗损害鉴定严重不满，法院通知南通市医学会派员到庭接受了质询。鉴定人陈述：恶性疟疾应在发作后20小时左右采血做血涂片，原则上是越早越好，固某入院时表现为急性肝衰竭、多脏器功能衰竭，情况比较严重，可以说是病入膏肓，已经耽误了治疗的最佳时间，即使很快做血涂片检测，生存的希望也很渺茫。在临床上应首先对急性肝衰竭、多脏器功能衰竭进行处理，如果不处理而是一味的查找病因，等结果出来再治疗是违规的，所以医院的做法没有违反医学规范，只能作为缺陷。
庭审激烈辩论各执一词
三原告诉称，我们的亲人固某因发热到医院治疗，就诊时固某及陪同亲属已向医生陈述其刚从安哥拉回来且曾有疟疾史，医生记录于病历但未对固某进行疟原虫检查，以黄疸待查、病毒性肝炎等让固某住院治疗。直至第二天中午，医生才给固某查血，并查出恶性疟原虫。因医生在已知固某从疫区回来且曾有疟疾史的情况下，却未及时对其进行疟原虫检查，致延误治疗时间引发其死亡，该行为已构成侵权。请求法院判令被告医院赔偿三原告因固某死亡造成损失的70%，计483045.33元。
被告医院辩称，患者固某入院时具有多脏器功能衰竭、重症感染、急性重型肝炎的临床表现，医院根据患者的临床表现，作出多脏器功能衰竭、重症感染、急性重型肝炎的初步诊断，并在规定时间内对患者患恶性疟疾作出诊断，且及时进行了规范治疗，符合医疗规范。固某死亡原因系多脏器功能衰竭所致，没有超出临床医生在患者入院时所作的初步诊断范围。固某患有重症感染、多脏器功能衰竭，且伴患恶性疟疾，其死亡结果难以避免，医院没有任何过错。请求法院依法驳回三原告的诉讼请求。
按治疗缺陷酌定医院担责１０%
海安法院审理后认为，本案的关键在于医院诊疗过程中的缺陷与固某的死亡有无必然因果关系，以及因果关系不能认定时医院应否承担责任问题。
固某从安哥拉回国后，在发热伴乏力数天后，才到医院门诊就诊，并住院治疗。医院收治当日，先后二次向病人家属送达病重、病危通知单。结合鉴定人到庭陈述，并从固某入院时的检查资料来看，该患者入院时已病入膏肓，即便很快做血涂片检测，生存的希望也很渺茫。固某作为曾有疟疾史的病人，对恶性疟疾的症状及所可能引起的严重后果应为知晓，其理应在出现不适时及时入院治疗，故延误最佳治疗时机的责任在于患者及其家属。
固某入院时肝损害极重，总红胆素达433.6umol/L（正常小于20 umol/L）、PT延长，病情表现及病程符合急性肝衰竭，医院据此给予吸氧、护肝、降酶、退黄、抗感染等对症处理，该诊断与治疗措施未违反诊疗规则。固某就诊后，主动陈述其有在安哥拉工作经历，且有疟疾病史。医院在得知固某的具体情况后，应尽早为其采血查找疟原虫，但医院在固某入院后17小时左右才做血涂片查找疟原虫，因而存在治疗缺陷。尽管该缺陷与固某死亡之间无因果关系，但综合考虑目前的医疗水平及诊治疟疾病的情况，医院应为该缺陷承担１０%的民事责任。
法院综合认定三原告因固某死亡所造成的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费等损失合计627352.25元，精神损害抚慰金5000元。依据１０%的责任比例，医院应赔偿三原告损失62735.23元，精神损害抚慰金5000元，合计67735.23元。审理过程中，医院承诺自愿给付三原告100000元，超过67735.23元，法院予以照准。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的有关规定，判决医院给付三原告100000元。
一审判决后，三原告不服，提出上诉。
南通中院审理后认为，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。遂依据《中华人民共和国民事诉讼法》第１７０条的规定，终审判决驳回上诉，维持原判。
评析：
本案实质上涉及认定诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的条件问题。
医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起关系。《中华人民共和国民法通则》和《中华人民共和国侵权责任法》都没有对因果关系作出直接规定，但在司法实践中因果关系作为医疗损害侵权责任构成的四要件之一的地位不容置疑，也从未动摇过。
英美侵权责任法有法律上的因果关系与事实上的因果关系之划分，大陆法系侵权责任法一般只规定事实上的因果关系，侧重强调加害行为与损害之间的关系，我国往往沿袭大陆法系之做法。关于事实上的因果关系，在大陆法系占主导地位的学说是相当因果关系说。相当因果关系说要求加害人的不当行为必须成为损害后果发生的相当原因时，才能构成侵权责任要件所要求的因果关系；否则，因果关系不能成立，侵权也不能成立。相当原因必须是损害后果发生的必要条件，并且具有极大增加损害后果发生的可能性即“客观可能性”。如果诊疗行为存在一定缺陷，但该缺陷行为与患者的损害后果之间没有达到这种客观可能性，那么缺陷与损害后果之间不上升为法律上所要求的因果关系，医疗机构就不承担侵权赔偿责任。相当因果关系说从哲学角度较易找到支撑依据，这实质上是一个量变与质变关系的问题，条件只有经过量变累积，发生质变时，才会上升为引发事物变化（结果产生）的原因。
本案中，患者固某入院时已病入膏肓，耽误了治疗的最佳时间。即便在患者入院时立刻做血涂片检测，迅速给予其抗疟药物治疗，仅能阻止疟原虫进一步损害其身体的各器官，而不能直接改善其急性肝衰竭、多脏器功能衰竭的症状并使已衰竭的脏器恢复正常功能。也就是说，假定一切按规程高效操作，固某的死亡在常态下同样难以避免。换言之，医生的治疗缺陷不足以上升为固某死亡的“相当原因”，治疗缺陷与固某死亡之间不形成法律上所能支持的因果关系。
不形成因果关系，并不意味着行为人绝对不承担法律责任。如果行为人的行为为损害后果发生提供了一定条件或加速了损害后果到来的时间，从公平原则出发，考虑到受害人及其家属的心理承受能力，并虑及社会稳定因素，让行为人为其不当行为承担一定责任，才能平衡各方经济利益，符合大众心理预期。况且，医疗领域具有特殊性，对个别病入膏肓的病人，如果医生处置迅速、得当，并不完全排斥奇迹的发生，现实中的例子亦不鲜见。故而，绝对排斥医疗缺陷或不当行为承担责任，明显违背公平原则。
具体确定赔偿额时，应主要考虑以下因素：１、当时医疗水平。《中华人民共和国侵权责任法》第５７条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”尽管这条规定是从因果关系成立角度阐述的，但其间接说明处理医疗纠纷必须考虑当时的医疗水平。医务人员有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术。脱离医疗水平，过度加重医方责任，则对医方有失公平，危害医疗事业的发展进步；过度减轻医方责任，则对患者显失公平，也意味着对生命健康的漠视。２、奇迹发生概率。随着医疗水平的提升，某些恶疾经医生及时高质施救后，奇迹发生的概率越来越高，患者及家属的期望值也会船随水涨，同时期望值往往与维稳成本形成正比，从而拉抬当事人利益平衡点，推高赔偿或补偿额。例如，上世纪９０年代以前，人们谈癌色变，普遍认为癌症与死亡画等号，由于存在必死无疑的理念，期望值不高，即便医生存在一定治疗缺陷或不当行为，追究医院或医生责任的事例却十分罕见。伴随认识的深入，障碍的不断攻克，人类治疗癌症水平稳步上升，病症患者延长生命的奇迹屡屡发生和突破，社会期望值升高成为不争事实，人们对治疗缺陷的赔偿或补偿要求自然抬升，即便其不构成死亡原因。３、医方过错程度。过错责任原则是侵权责任法的主要归责原则，多数侵权行为之构成仍然以加害人的过错要件，医疗侵权责任也不例外。行为人存在过错与否，判断的标准是其是否达到了应当达到的注意程度。注意义务是指一个人在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害的责任。通常情况下，一旦认定行为人未履行注意义务构成侵权上的过错，则在赔偿领域无需考虑过错程度，因为全额填平受害人损失是侵权法的基本准则。但在侵权不构成情形下，酌情赔偿或补偿额与医方过错是否相对称，往往成为评判公平正义的标尺，法院审判中难以舍弃，必须将过错程度作为考量因素。此外，患者就诊时的病情以及医方的实际延误的程度等也应成为赔偿或补偿额综合考虑的因素。
本案中，患者固某作为恶性疟疾患者，已病入膏肓，按照当地现有正常医疗水平即便替换一名高水平且高度负责医生治疗，固某仍难避免死亡，发生医疗奇迹的可能性较小。但按照医学规范，恶性疟疾应在发作后20小时左右采血，而医院在患者恶性疟疾症状较明显情况下，入院后17小时左右才给其做血检，确实有所延误，且主观上存在一定过错。故而，法院酌情确定医院承担１０%的民事责任，并无不当。
[法律链条]《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
