[案例]

患者张某，因黑便2小时入某医院，入院诊断：肝硬化失代偿期并上消化道出血。患者以前有反复上消化道出血史，胃镜提示：胃地底食道静脉曲张，入院后一直有出血，血色素最低只有4.5G/DL，病情危重。住院期间曾经因为大出血行胃镜下套扎止血。入院后20余天患者突然消化道大出血，经抢救无效死亡。

患者家属认为医院在患者抢救时，用药不当，造成患者死亡。

本病例经过两级医疗事故鉴定。区医疗事故鉴定：不属于医疗事故。市医疗事故鉴定：患者死亡系病情危重所致，医院的行为不存在过失，结论：不构成医疗事故。

后患者律师申请异地司法鉴定，司法鉴定结论：医院存在医疗不当的行为，在患者的死亡结果中有一定的参与度，具体为20－40％，即医院承担次要责任。

那么，医疗事故鉴定与司法鉴定是一回事吗？它们之间有何不同？

［分析］

医疗事故技术鉴定仅就是否构成医疗事故进行鉴定，即针对《医疗事故处理条例》第２条的规定作鉴定。司法鉴定则根据举证原则对医疗损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错进行鉴定。司法鉴定的鉴定范围要大于医疗事故技术鉴定。

    从我国目前的鉴定体制来看，医疗纠纷的鉴定主要有两种方式，一是医学会鉴定专家进行的医疗事故技术鉴定?医疗鉴定；一是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定?司法鉴定。由于二者的启动程序、鉴定人员的组成、鉴定方式、鉴定内容等不相同，必然会造成两种鉴定结论在司法诉讼中的不同“采信率”。

    一、启动的程序不同

    鉴定是一种被动行为，是鉴定组织应纠纷处理机构的要求，对纠纷中的一些专门性问题进行科学分析、理性判断，最后得出结论性意见的行为。因此，任何鉴定都存在鉴定启动的问题，即谁有权委托鉴定组织进行鉴定。根据《医疗事故处理条例》（《条例》）第20条的规定，医疗鉴定有卫生行政部门委托和双方当事人共同委托两种方式启动鉴定程序。前者属于行政鉴定，解决的是行政处理医疗纠纷中的专门性问题，即是否属于医疗事故的问题和赔偿调解问题；而双方当事人共同委托的鉴定则属于自行鉴定，主要是给双方当事人一个“说法”。

    司法鉴定是独立于自行鉴定和行政鉴定之外的一种鉴定。目前根据我国法律和相关司法解释的规定，司法鉴定的启动一般是应双方当事人的申请或司法机关办案需要而委托社会上合法的司法鉴定机构启动。在没有双方当事人申请的情况下，司法机关对案件中的专门性问题认为需要鉴定的，也可以直接委托鉴定。

    比较医疗鉴定与司法鉴定的启动程序可以看出，二者的启动程序是不同的。由于司法处理是目前法治国家认同的所有纠纷最终救济途径，司法处理具有绝对的权威性。加之司法鉴定在启动之前，双方的纷争已经诉至法院，法官对于案件的全部情况有比较清楚的认识和了解，对于案件只存在的疑难问题、专业技术问题以及法律问题都有比较全面的认识，显然法官委托鉴定可能有更强的针对性，提供的材料更加全面、充分。因此，从鉴定程序的启动上看，司法鉴定优于医疗鉴定。

    二、鉴定人员的组成不同

    根据《医疗事故处理条例》第21条、第23条的规定，省市两级医学会分别组建辖区内的医学专家库，由双方当事人从专家库中遴选医学专家参加鉴定，鉴定人员是医学专家。

    而司法鉴定是由司法鉴定机构组织两名以上具备司法鉴定人资格的医学专家（法医）主持鉴定，同时特邀或者聘请临床医学专家参加鉴定。

    医疗鉴定和司法鉴定都有临床医学专家的参与，所不同的是参加鉴定的医学专家数量的多少和在鉴定中的主次地位。因此，医疗鉴定与司法鉴定似乎各有利弊。但是，鉴定毕竟是一项为法律服务的特殊工作，有其特殊的思维和鉴定方法。这其中还涉及法律问题、证据审查和甄别以及事实认定等问题。因此，单纯的临床医学专家开展鉴定很难让鉴定做得完美。在国外有些发达国家虽然没有医疗事故技术鉴定制度，但是他们有类似的一些做法，比如专家听证仲裁制度等，一般支持听证的都是医学专家，同时邀请医用律师到场做法律指导。从这个角度看司法鉴定人士能够比较好地将医学知识与法律结合起来。

三、鉴定的组织者不同

    鉴定是一种在法律规定下有组织、有序进行的社会行为，强调鉴定的法律属性，因而不得违反公平、公正和科学的原则，任何影响公正的因素都可能影响鉴定的效力。因此，鉴定的组织者也是鉴定中的一个重要因素。

     根据《条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》（《鉴定办法》）的规定，医疗鉴定由医学会负责组织。一方面医学会组建本辖区的专家库。另一方面，由医学会设立医疗鉴定办公室承担鉴定事务。医学会在整个医疗鉴定过程扮演了组织者的角色。  

司法鉴定的组织者是司法鉴定机构，其在鉴定中的功能与作用与医学会相比并没有明显的差别。但是司法鉴定机构与医学会二者在与医疗机构的关系上却有明显的不同。医学会虽然是一个独立的社会团体，但其挂靠的仍然是卫生行政机关，并且与卫生行政机关和医疗机构有着千丝万缕的联系，一些医疗机构及其医务人员就是医学会的会员（单位）。而司法鉴定机构隶属于不同的司法机关，是在司法行政机关注册的公益性社会组织，其与医疗机构的组织关系相对松散。

    四、鉴定的内容和鉴定所要解决的问题不同

    这是两种鉴定最根本的不同点，也是司法鉴定在诉讼中更多地为法官采信的原因。

    前已述及，鉴定的目的就是要解决行政处理和司法裁判过程中的一些疑难专业问题。在一般的诉讼中，法官可以比较明确地向鉴定人提出鉴定需要解决的问题，司法鉴定机构的鉴定人员由于具有专门的鉴定知识和经验，又有法律知识，长期与司法人员接触，因而比较容易理解法官所提出的鉴定目的，从而能够有针对性地完成鉴定任务，弥补法官在审判案件中医学专业知识不足的缺陷，尽可能令案件裁判科学、公正。

    在涉及民事赔偿的纠纷诉讼案件中，如果当事人没有特别强调违约问题，目前一般是将医疗损害事件当侵权纠纷来处理。因此，法官需要解决的问题是医疗损害事件是否符合侵权责任构成的4个要件，即损害行为、损害结果、损害行为与损害结果之间是否具有因果关系以及医疗行为本身是否具有过错。而其中后两个要件由于医疗行为的特殊性和专业性，法官难以判断真伪，即使医疗机构对这两个问题进行举证，法官也难以从医疗机构提供的证据中作出正确的判断。因此，法官更多地需要专业鉴定机构来解决这些问题。司法鉴定正是满足了法官的这一要求，在鉴定中着重解决医疗行为是否具有过错，过错的医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系。但是医疗鉴定却难以解决这些问题。虽然根据《条例》（第31条）和《鉴定办法》（第35条），医学会专家组作出的鉴定应当包含上述特定内容。但是，由于传统思维和卫生行政处理的特定要求的原因，目前医学会作出的鉴定结论仍然只注重是否属于医疗事故。这就使得医疗鉴定不能满足司法审判的需要，导致法官不得不启动新的司法鉴定。

    五、鉴定的监督机制不同

    鉴定的监督包括对鉴定人的一般监督和具体鉴定行为的监督，还包括具体鉴定作出后的事后监督。鉴定的监督直接关系到鉴定的客观、公正和科学性，因此，鉴定的监督机制也是影响鉴定效力的重要因素。

医疗鉴定的监督，主要有三个方面：一是医学会对鉴定专家资格审查的事前一般性监督；二是卫生行政机关对鉴定专家组出具的鉴定文书进行审查；三是上级医学会鉴定专家组进行再次鉴定。

司法鉴定的监督则主要是行政监督和司法监督。所谓行政监督，是指有行政管理权的机关对司法鉴定人及其所在的鉴定机构的监督管理。也包括鉴定人所在的司法鉴定机构对鉴定人的监督管理。这种管理带有明显的行政强制性，监督的力度比较大，也比较有效。而司法监督主要是通过法庭对鉴定人提交的鉴定报告的审查，鉴定人出庭质证、对质等方式来完成，直接关系到鉴定结论的效力和鉴定人的信誉，因而这种监督也是对鉴定人鉴定能力、鉴定资质、鉴定水平等诸多因素的考察。

事实上，鉴定结论是否经过法庭质证，将会直接关系到鉴定的效力。根据《民事诉讼法》第63条、第125条和最高人民法院《民事证据规定》第47 条、第59条的规定，鉴定结论必须当庭出示并接受双方当事人质证，没有经过质证的鉴定结论不能作为定案根据。而当事人一方或者双方要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人如果没有出庭的，就可能影响到质证的效果，从而影响鉴定的证据效力。

    相比较而言，医疗鉴定的监督力度显然要弱得多，而且没有相应的监督保障措施，这也在一定程度上影响到鉴定的效力。

最后鉴定收费数额不同，某省物价管理部门规定，医疗鉴定省级鉴定费是3000元/案，市级收费2000元/案；而司法鉴定的收费一般不超过500元。综上所述，医疗鉴定是卫生行政部门处理医疗事故一个环节，而司法鉴定则是司法机关（含法院）公断医疗纠纷案件的常规程序。司法鉴定与医疗鉴定确实有明显的区别，而且从诉讼的角度来看，司法鉴定确实要优于医疗鉴定。