在侵权损害赔偿责任的确定中,如果存在多因一果的情形,确定侵权人的赔偿责任就应当适用原因力规则,使行为人仅就自己的违法行为所造成的损害承担赔偿责任。在医疗损害（本文只讨论医疗过失行为）赔偿责任中,多因一果的情形更为普遍,更应当适用原因力规则,以求公平、公正地确定医疗机构的赔偿责任,同时避免医疗机构将赔偿责任通过增加医疗费等方式而转嫁到全体患者身上。因此,在医疗损害赔偿责任中如何准确适用原因力规则便成为一个亟待解决的难题。以下笔者就此展开讨论,提出自己的意见和建议,以期裨益于司法实践。

一、原因力规则的概述

医疗过失赔偿责任之所以应当适用原因力规则,是因为在一般情况下,医疗过失行为并非医疗损害结果发生的全部原因。按照原因力规则,加害人即医疗机构仅对医疗过失行为所造成的损害结果承担赔偿责任,而对医疗过失行为以外的原因造成的损害结果不承担赔偿责任.

(一)原因力规则的概念

原因力是指在侵权损害赔偿责任的共同原因中,违法行为和其他因素对损害结果的发生或扩大所发挥的作用力。也有学者认为,原因力是指在引起同一损害结果的数个原因中,每个原因对该损害结果的发生或扩大所发挥的作用力。还有学者认为,原因力是指违法行为对损害结果的发生所起的作用力。简言之,原因力的区分实际上就是因果关系程度的区分。原因力的基本规则是,在数个原因引起一个损害结果的侵权行为案件中,各个原因构成共同原因,每一个原因对损害结果具有不同的作用力；无论共同原因中的每一个原因是违法行为还是其他因素,行为人只对自己的违法行为所引起的损害结果承担与其违法行为的原因力相适应的赔偿责任份额,对于非因自己的违法行为所引起的损害结果,行为人不承担赔偿责任。

(二)原因力规则的基本内容

1、适用范围

原因力规则在侵权法中的适用范围如下:(1)共同侵权行为；(2)无过错联系的共同加害行为；(3)与有过失及过失相抵；(4)加害人和受害人以外的第三人行为造成损害结果；(5)行为与非人力原因结合造成损害结果,如行为与不可抗力、意外事件或者受害人体质特殊、疾病等结合造成损害结果的侵权行为等。

2、适用方法

原因力规则的适用方法主要有:(1)过错、原因力综合比较法,即在共同侵权行为、与有过失等侵权行为中,进行过错比较和原因力比较,综合确定行为人应当承担的赔偿责任份额；(2)在过错程度相当而原因力不同的侵权案件中,以原因力比较调整行为人应当承担的赔偿责任份额；(3)在无过错责任原则情况下,完全以原因力比较的结果来确定行为人承担的赔偿责任份额；(4)第三人的行为具有原因力的,按照其原因力确定第三人应当承担的赔偿责任份额；(5)在行为与非人力原因结合造成损害结果的案件中,根据原因力比较确定行为人应当承担的赔偿责任份额。

3、适用后果

原因力规则适用的后果是,根据原因力比较和过错比较的结果,确定行为人的行为在一个100 %的赔偿责任中所占的百分比,并据此确定行为人承担与其原因力相适应的赔偿责任。

二、原因力规则在医疗损害赔偿责任中的适用

所有的医疗损害赔偿责任案件都是同一种侵权行为类型,尽管有不同的表现,但基本上都适用过错原则（包括过错推定）。因此,在确定医疗损害赔偿责任时,既要考虑过错的因素,又要考虑各种原因的原因力。

(一)造成医疗损害结果的不同原因

1、 医疗过失行为

医疗损害结果的基本原因当然是医疗过失行为。应当注意的是,基本原因不一定是主要原因,因为主要原因一定是在诸原因中起主要作用的原因,而医疗行为并不一定在损害结果发生中起主要作用。医疗行为之所以是基本原因,是因为它决定了医疗损害赔偿责任的基本性质,即医疗过失侵权行为。

医疗过失行为在医疗损害结果的发生中,其原因力并不是一样的,而是要根据与其他原因结合的具体情况来确定。医疗过失行为损害参与度一般可以分为完全责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任。研究原因力及其规则,就是要研究医疗过失行为在医疗损害结果发生中是否具有作用,以及具有何种程度的作用,并依此确定医疗机构对医疗损害结果是否应当承担责任以及承担什么样的责任。

2、受害人自身疾病的原因

凡是到医院就医并且发生医疗损害者,一般都有原有疾病的原因。在造成医疗损害结果时,除了有医疗过失行为的原因外,患者原有疾病原因对于损害结果的发生也具有原因力,因此,原有疾病也是医疗损害结果发生的原因。

原有疾病的原因应当实事求是地认定。对于已经病入膏肓的受害患者,抢救中医生若有轻微过失,则应认定为原有疾病是造成医疗损害的主要原因,医疗过失行为仅仅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于发生死亡的结果,但由于医护人员的重大过失造成患者死亡的,疾病原因就是次要原因,医疗机构应当承担主要责任。对此,法官应当依靠医学或者法医学鉴定,确定原有疾病对医疗损害结果的发生是否成立原因以及具有何种程度的原因力,据此作出赔偿责任认定。

2、 医疗意外

医疗意外也是医疗损害结果发生的原因。通说认为,医疗意外是医务人员难以预料、难以防范而发生的损害结果。医疗意外有两个特征:一是医务人员尽到了充分的注意义务,严格谨慎地按照操作规程操作,但由于病人的特异体质或特殊病情而发生了损害结果。例如,青霉素皮试阴性,按常规剂量注射,仍然发生了过敏性休克,系因病人特殊的过敏体质所引起,属于医疗意外。二是损害结果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。医疗意外通常属于造成医疗损害结果的全部原因。如果还有医疗过失行为的原因介入,则应当依据具体的原因力确定医疗机构的赔偿责任。

4、患者自身特殊体质

患者自身特殊体质也是造成医疗损害结果的原因,这种情况在侵权法中被称之为“蛋壳脑袋规则”。倘若被告敲击了脑壳如鸡蛋壳般薄的人,则即使他不可能知道受害人的这一特殊敏感性也必须为此损害承担赔偿责任。但应当注意的是,“蛋壳脑袋规则”即使要求加害人承担赔偿责任,也必须考虑受害人自身特殊体质的原因力,根据加害人行为的原因力确定其赔偿责任。患者自身特殊体质通常与医疗过失行为一同构成医疗损害结果的共同原因。因此,应当对患者自身特殊体质与医疗过失行为进行原因力比较,确定医疗过失行为的原因力,据此确定赔偿责任。

(二)原因力比较的方法

在医疗损害赔偿责任的确定中进行原因力比较的方法是:首先,应当确定哪些行为和事实是医疗损害结果发生的原因；其次,确定医疗过失行为属于直接原因还是间接原因、主要原因还是次要原因；最后,对诸种原因力对损害发生所起的作用力进行分析,确定医疗过失行为的具体原因力。

通常情况根据以下因素来判定共同原因中各个原因对损害结果发生的具体原因力的大小。原因力的大小取决于各个共同原因的性质、原因事实与损害结果的距离以及原因事实的强度；直接原因的原因力优于间接原因的原因力；主要原因的原因力优于次要原因的原因力；原因事实强度大的原因力优于原因事实强度小的原因力；原因事实距损害结果近的原因力优于原因事实距损害结果远的原因力。

1、 直接原因和间接原因

直接原因是指与损害结果之间自然连续、没有任何中断因素存在的原因；间接原因是指与损害结果没有直接的自然联系、通过介入因素对损害结果起到一定作用的原因。直接原因一般直接作用于损害结果,其导致损害结果的发生符合事件发生顺序,它在损害的产生、发展过程中表现出某种必然的、一定如此的趋向。直接原因之所以具有原因力,并非是因为其与直接结果在时间上和空间上最为接近,而是因为在原因与损害结果之间的因果关系运动中不存在其他会对此因果关系产生影响的行为或自然因素的介入。而间接原因对损害的发生不起直接作用,其往往是在偶然地出现了第三人的行为、受害人的因素、某种非人力的因素等介入的情况下,与这些因素相结合,才产生了损害结果。在通常情况下,间接原因距离损害结果越远,其原因力越弱,而不是像传统理论那样认为间接原因对损害结果无原因力。

医疗过失行为是直接原因的,应当确定该行为的原因力大小,进行原因力比较,据此确定应当承担的赔偿责任。在通常情况下,间接原因不一定具有原因力,不一定都要行为人负责。但是,在医疗过失行为是医疗损害结果发生的间接原因时,医疗过失行为通常具有原因力,只是因原因力较小而处于次要地位。

研究间接原因并不仅仅在于确定医疗过失行为对损害结果发生作用的大小,还要依此确定其他原因对于医疗损害结果发生的原因力。如果其他因素对医疗损害结果的发生具有间接原因,发生较弱的原因力,则应当在医疗机构应当承担的赔偿责任范围中予以扣除。

2、主要原因和次要原因

在直接原因造成损害结果发生时,有时原因会有若干个,这些原因对共同损害结果的发生都起到了直接作用,只是作用的程度有所不同。这些共同的直接原因,根据其发生作用的情况不同,可以分为主要原因和次要原因。其中,对损害结果的发生或扩大起主要作用的是主要原因,原因力较大；对损害结果的发生或扩大起次要作用的是次要原因,原因力较小。《触电人身损害赔偿解释》第2 条第2 款规定的“致害人的行为是损害结果发生的主要原因,应当承担主要责任；致害人的行为是损害结果发生的非主要原因,则承担相应的责任”就是对主要原因和次要原因及其责任的区分。在一般情况下,医疗过失行为是医疗损害结果发生的主要原因的,医疗机构就应当承担主要责任；如果是次要原因,则应当承担次要责任。不过,这只是一般情况,如果医疗过失行为是主要原因,其他因素也是主要原因,或者几个其他因素结合起来构成主要原因,则应当进行原因力比较,最终确定原因力大小。

在具体进行原因力比较的时候,笔者认为,可以从以下几个方面考虑:(1)医疗过失行为与医疗损害结果之间有无因果关系。没有因果关系的,就没有必要进行原因力的比较分析。(2)医疗过失行为与医疗损害结果之间有因果关系的,应当确定医疗过失行为是直接原因还是间接原因,是主要原因还是次要原因,是强势原因还是弱势原因。(3)进行原因力比较,确定医疗过失行为导致医疗损害结果的具体程度。应当把造成医疗损害结果的全部原因看做100%,把全部损害结果看作100% ,将各个不同的原因进行比较,确定各个原因在全部原因中所占的百分比,就能够确定医疗过失行为的具体原因力。

(三)原因力比较时过失因素的考量

原因力和过错并非一个概念,因此原因力比较和过错比较也并非同一个规则。在医疗过失赔偿责任中,由于医疗过失行为的归责原则是过错原则,因此,只有具有过失的医疗行为才能构成医疗过失赔偿责任。没有过失,就没有医疗过失行为。在研究医疗过错参与度时使用医疗过错概念的做法也是不准确的,因为在医疗过失行为中不可能存在故意,哪怕是间接故意。如果一旦存在故意,医疗过失行为就变为犯罪行为,而不是侵权行为了。

在一般情况下,原因力与过错具有相互影响的关系,过错的程度与原因力的大小基本相适应。因此,在确定共同原因的侵权赔偿责任时,基本上是按照过错、原因力的综合比较来确定违法行为人的赔偿责任的。在医疗过失行为中,由于主要是将医疗过失行为与患者疾病原因、自身特殊体质原因以及医疗意外原因进行比较,故原则上不必进行过错比较,仅比较原因力就能够确定医疗机构的赔偿责任。如果医疗机构的过失程度特别重大或者过于轻微,则应当依据对过失程度的判断,适当加重或者减轻医疗机构的赔偿责任,可以不完全按照原因力的程度确定。