【案情】

2007年2月，原告王某的母亲作为投保人以原告为被保险人在被告某人寿保险股份有限公司南通中心支公司通州营销服务部办理了福如东海终身寿险（A款）（分红型）、附加提前给付重大疾病保险，并交纳了保费，被告某人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称某保险江苏分公司）开具了保费发票。保险条款约定被保险人生存时确认初次患重大疾病，被告将按照主险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，保险金额为50000元。2009年8月31日，原告因肾病综合症住院治疗，同年10月10日出院，用去医疗费12854.02元。同年10月28日，2009年10月28日，原告因“突发神志不清二天”入院治疗，诊断为蛛网膜下腔出血、右侧颞叶、丘脑血肿，于同年12月2日出院，用去医疗费28016.08元，出院时左侧肢体活动差，肌张力偏高。2009年12月29日，原告因左下肢深静脉血栓、肾病综合症入院手术治疗，于2010年1月24日出院，用去医疗费71648.34元。2010年2月27日，原告因左下肢深静脉血栓再次入院治疗，于同年3月15日出院，用去医疗费16931.50元。原告患多种重大疾病花去巨额医疗费，且至今未能完全康复，不能自行行走，生活不能完全治理，原告要求被告支付保险金，被告以原告所患疾病不属于保险条款中的重大疾病为由至今未予理赔，为此原告向南通市通州区人民法院提起诉讼，请求法院判令被告立即支付重大疾病保险金50000元。

被告某保险江苏分公司认为，双方订立的保险合同约定只有原告达到保险条款所列的重大疾病标准时被告方才理赔，保险条款未违反法律规定且符合情理，合法有效，经双方委托的鉴定机构鉴定，原告所患疾病并不属保险条款中的重大疾病。被告认为重大疾病保险顾名思义被保险人患有的疾病需达到重大的程度方才得到救济，目前原告不符合理赔所要求具备的条件，但被告并没有实质性排斥原告的权利，当原告病情程度符合合同条款所约定的情形时，原告仍然可以获得理赔款项。

【审判】

通州区人民法院认为，原告母亲与被告之间的保险合同关系合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，信守最大诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责、限责条款，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。按重大疾病保险条款规定，条款6.2条“重大疾病或手术”释义之外的事项保险公司不承担保险责任。该条款属免责条款，被告未就该免责条款履行明确说明或作特别解释的义务，虽然有投保人签字的投保须知上要求投保人了解责任免除条款，但其仍是被告方提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而被告也没有证据证明投保人在投保单上签名时，被告方的业务员确实已就投保单中相关文件的相关内容向投保人作了解释、告知，而且，保险条款列举的重大疾病的病症条件是一般人难以理解的，而保险公司的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向投保人进行释明。因此该免责条款不具有效力。

双方争议的焦点是原告所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病不是具体的病种，所以其不是医学上的专门术语，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解而言，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大。因此，通常理解的重大疾病是指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。由于其内涵或外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了22种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据保险法第31条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被告保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于原告的解释。

由于保险合同的缔约特点、保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面客观存在着严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案中，原告因肾病综合症、蛛网膜下腔出血、右侧颞叶、丘脑血肿、左下肢深静脉栓塞四次入院治疗，前后住院时间近四个月，花费医疗费近13万元，从原告患病后的症状、治疗及支出情况来看，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人投保的真实意图和一个社会普通人的合理期待。因此，被告应当按照主险合同基本保险金额给付原告重大疾病保险金。

综上，南通市通州区人民法院判决某人寿保险股份有限公司江苏分公司给付原告保险金50000元。

某保险江苏分公司不服一审判决，向南通市中级人民法院提起上诉，认为某保险公司与王某保险合同的责任范围仅为约定的22种重大疾病，一审法院认定承保范围为通常人所理解的所有重大疾病，无限制地扩大了某保险公司的保险责任，没有事实依据。某保险公司与投保人约定将符合条件的疾病作为赔付条件，不违反强制性规定，不能认定为免除保险人责任的条款。因王某所患疾病不符合赔付条件，某保险公司不应当承担支付保险金的责任，要求撤销一审判决，改判某保险江苏分公司不承担给付保险金的责任。后经南通市中级人民法院调解，原被告双方自愿达成了调解协议，由某保险江苏分公司一次性给付原告保险金25000元。某某保险江苏分公司与王某的保险关系终止，双方再无任何争议。若某保险江苏分公司逾期履行上述给付义务，则需按照一审判决书载明的义务履行。

【评析】

本案的争议焦点是原告所患疾病是否属于保险条款约定的重大疾病。重大疾病保险合同纠纷通常是因对重大疾病的不同理解而引起的，原告通常认为自己所患疾病系重大疾病，要求保险公司理赔，保险公司往往会以原告所患疾病与保险合同约定不符为由拒绝赔偿。所以，对重大疾病的正确理解不仅关系到双方当事人切身利益，而且也成了人民法院正确审理此类案件的关键。

在本案审理过程中对本案的处理有两种意见：

第一种意见，被告应当给付保险金。由于保险合同的缔约特点、保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面客观存在着严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案中，原告因肾病综合症、蛛网膜下腔出血、右侧颞叶、丘脑血肿、左下肢深静脉栓塞四次入院治疗，从原告患病后的症状、治疗和支出（医疗费达10多万元）情况来看，一般人的通常理解是属于重大疾病，而保险合同限定的22种重大疾病远小于常人所理解的重大疾病的范围，虽然原告所患疾病不属保险条款定义的重大疾病，但以此认定原告不属于重大疾病，有违被保险人的合理期待。因此，认定原告所患病症属于重大疾病，被告应当给付保险金，根据保险条款规定，主险合同保险费交纳即行终止。

第二种意见，驳回原告的诉讼请求。双方所订立的保险合同合法有效，原告所患疾病不属保险条款约定的重大疾病，且虽然原告花费10多万元医疗费，但原告是多种病症多次住院，最多一次医疗费7万余元，其中有3万余元为治疗血栓的材料费，就每单个病症来看，尚不属通常理解的重大疾病。

笔者认为某保险江苏分公司应当理赔。

一、正确理解重大疾病的含义应遵循合同的解释原则。

由于重大疾病并非具体的病种，所以其不是医学上的专门术语，而是一个外延难以确定的不确定概念。对于不确定概念的理解，根据合同法第一百二十五条第一款的规定，首先应根据其使用的词句本身进行解释。对于什么事重大疾病，就字面来看，“重”应当指病情严重，而具体到什么程度为严重，也是不易确定。就通常理解而言，不容易治愈的疾病均应视为严重；而“大”除了有与“重”相似的含义外，一般还包含有因病情重大而导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大的含义。因此，凡是对患者健康及生活构成重大影响的疾病均可称之为重大疾病。其次，应遵循对不确定概念的通常解释方法。不确定概念由于其内涵或外延不容易确定，在采取列举方式进行解释的时候，一般最后都应有诸如“其他……”字样的兜底条款，而不应仅以列举方式进行解释。正因为其外延或内涵不确定，是难以穷尽的，才称之为“不确定概念”，否则也就无所谓“不确定概念”了。纵观重大疾病保险合同，合同的制定者往往在对什么是重大疾病解释时，只是列举了哪几种疾病为重大疾病，而没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款，其合同中所列举重大疾病固然应属于重大疾病，但是其没有列举的疾病同样可能是重大疾病。所以，保险合同中对重大疾病的不正确解释为纠纷埋下了伏笔。

二、对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则

我国保险法第三十一条规定，对于保险合同中的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释，这也是目前世界各国司法在解释保险合同条款时普遍采用的一项基本原则。笔者认为，不利解释原则除包括通常的含义外，还应包括如下含义：但对保险合同某条款所使用的词句可以作出多种合理解释，而其中一种解释是对保险人不利时，应采用对保险人不利的那一种解释。在重大疾病保险合同中，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度。在投保人、被保险人或受益人申请理赔时，保险人要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到其注释中的程度为由拒绝理赔。这就涉及到没有列入其解释病种的疾病或没有达到其注释程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，认为只有保险合同所列病种才为重大疾病或只达到其注释程度的疾病为某种重大疾病是不正确的。所以，对于投保人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对投保人健康、生活造成重大影响的疾病均应视为重大疾病，即使没有达到保险合同注释的程度，保险人也不得拒赔。

总之，重大疾病保险或保险合同约定的给付重大疾病保险金或某种疾病或某几种疾病应属于不同的概念，对于重大疾病的认定应当在对文义解释的基础上，根据通行的医疗诊断标准，作不利于保险人的解释，以充分保护投保人的利益。