[要点提示]

对医疗过失的认定应与医疗机构的级别及其它客观条件相适应,但医疗机构对患者的告知释明方式，应与医疗服务职业规范相适应，应满足患者知情权的需求。

[案情]

2007年8月19日，李志铁在民房建筑活动中从房屋上摔下，造成全身多处受伤，其中，左手腕、胸部疼痛明显。当即被工友送往耿集医院检查治疗。耿集医院及时为其进行了检查，经X线摄片未发现左手腕骨骼异常，胸部经彩超检查亦未发现明现异常，诊断为全身多处复合性外伤，建议住院进一步检查治疗，遭到李志铁及其家人拒绝，李志铁之子在门诊病历上签字认可拒绝住院。当天夜，李志铁左手腕肿胀明显加剧，李志铁即在村卫生室用药治疗，近一个星期，没有好转。李志铁认为左手腕已经耿集医院X线摄片检查，骨骼没有受伤，即放弃了进一步检查和治疗。一个月后，李志铁仍感左手腕肿胀疼痛，于是到矿二院进行CR检查，被诊断为左手月骨掌侧脱位，住院手术治疗，住院11天，支付医疗费3460.88元。李志铁认为，由于耿集医院的错误诊断，造成延误了治疗时机，致使其额外支出。请求人民法院判决耿集医院赔偿医疗费、误工费、护理费等各项损失9998元。

耿集医院辩称，我院医生不能从X线摄片发现原告左手腕骨骼异常，上级医院的医生仅从我院X线摄片亦不能确诊原告左手腕骨骼存在异常。我院要求其住院观察和治疗，即意味着没有对其明确诊断，在现有的医疗条件下，我院尽到了医疗职责，并无过失，应驳回原告对我院的诉讼请求。原告延误了治疗时机造成手术费支出和其他损失，是其不愿意住院作进一步检查造成的，与我院医疗行为没有因果关系，损失应由原告自负。

[审判]

江苏省徐州市贾汪区人民法院认为，本案的争议焦点有二：

一，耿集医院对原告左手腕骨骼进行X线摄片检查，但未确诊为左手腕月骨脱位，是否尽到了医疗职责，是否应承担民事责任；

二，原告延误治疗时机的主要原因是什么，耿集医院诊疗行为与原告的损害后果有无因果关系，应否承担民事责任。

第一，原告在耿集医院就诊时，耿集医院针对原告具体病状特征及时给予了检查，病历亦清楚记载着诊断为全身多处复合性外伤并建议患者住院检查治疗，建议住院即意味着患者现有病态症状尚没有完全显现，尚不能得到确诊，治疗措施还不能完全确定。虽然医院认可X线摄片反映原告左手腕骨骼没有问题，但其它上级医院医生仅从耿集医院X线摄片亦不能为原告明确诊断，说明耿集医院是受现有的医疗条件和现有的医学技术水平等客观条件的限制，且为了明确诊断，避免误诊和漏诊，建议原告进一步住院观察治疗，应该认为尽到了一般的、常规的医疗职责。故不能以此要求耿集医院承担民事赔偿责任；

第二，一般情况，门诊治疗即意味着初步诊断、初步治疗，当患者感觉有其它病变症状或加重症状的时候即使不愿意住院亦应该再次到门诊进行诊断和治疗或向上一级医院进行检查治疗。本案中，原告回家的当天晚上即发现左手腕肿胀加剧，在村卫生室治疗约一星期时间仍未感到好转，应该引起原告的高度警觉，立即到上级医院进行检查和治疗。但原告没有这样做，而是以耿集医院初诊为左手腕骨骼无病变为理由放弃了检查和治疗，而疏忽了耿集医院要求住院观察的医嘱。所以，原告延误治疗的主要原因是由于其自身不按照医嘱的要求住院观察治疗和不适当地放松警觉造成的，是原告对自己利益的维护照顾有所疏懈，其自身行为存在过失。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条规定，受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的，依照民法通则第一百三十一条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。因此，原告对延误治疗应自负主要责任。另一方面，本案存在纠纷的根源还在于原告对被告医院不够信任，当医生要求原告住院观察的时候，原告及其家人存在抵触情绪，认为医院要求住院的目的是为了盈利，而不是为了原告的身体健康着想。在这种背景下，医院对患者就有了相对一般患者更加谨慎的注意义务，应耐心告诉患者应当注意的事项，使患者了解到可能发生的后果，而不是仅仅要求患者在病历上签字，以减轻医院的责任。本案中，患者不同意住院，如医生在为患者解释和告知后明确告诉患者，发现意外随时门诊或三日内复查等内容，并将告知内容记入门诊病历，这样，患者就会从不信任转为信任，即便仍不信任也会引起患者的警觉，本案原告的延误治疗在更大程度上就可能避免。所以，耿集医院在为原告门诊诊疗的过程中，对原告的告知释明方式还存在着疏漏，与公众和医疗职业规范对医院的要求还有一定的差距，即原告的延误治疗与耿集医院的门诊诊疗行为有一定的因果关系，是原告延误正确诊断和治疗的潜在因素，对原告的损失亦应承担一定的赔偿责任，按35％比例赔偿较为妥当。综上，贾汪区人民法院于2007年12月19日依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条,第一百三十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款，《医疗事故处理条例》第三十三条第（五）项的规定，作出一审判决：被告徐州市贾汪区塔山镇耿集医院在本判决生效后十日内赔偿原告李志铁医疗费1266.61元，误工费618.73元，护理费61.32元，住院伙食补助费57.75元，营养费38.50元，合计赔偿2042.91元。

在法定期限内，原、被告均未提出上诉，判决书已发生法律效力。

[评析]

认定医疗机构是否承担民事赔偿责任，一是看诊疗护理行为与患者的损害后果之间有无因果关系，本案中法院认定医院在诊疗过程中告知释明方式不当，未尽告知释明职责，在存在着可能的情况下，没有尽量去满足患者的知情权，其诊疗行为与患者的损害后果之间有一定的因果关系，故判决其承担一定的赔偿责任；二是看在诊疗护理过程中有无过失，没有过失则不应承担赔偿责任。医疗机构是否存在过失，主要看医疗行为是否违反了法定义务和约定义务。按照《医疗事故处理条例》第5条的规定，违反法定义务主要表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、卫生部门规章和诊疗护理规范及医疗常规，且医疗机构和医务人员应恪守医疗服务职业道德而不得违反。违反约定义务主要表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗合同约定的义务或附随的义务。如果法律、法规、规章或医疗操作常规没有明文规定操作规范的医疗行为造成了患者的损害，就应当以一个医师应有的注意义务基准去判断是否存在过失。

对医疗过失的认定应与医疗机构的级别及其它客观条件相适应。我国医疗机构分三级十等，三级医院级别最高，一级医院级别最低，每一级医院又分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等级别，故为三级十等。一般情况，级别越高，挂号费、服务费、手术治疗费、检查费的费用越高，医疗机构的医疗设备先进程度越高，医生的医疗技术水平越高，公众和医疗职业规范对医院和医生的要求就越高。耿集医院是乡镇一级医院，对医疗过失的认定应与该医院的级别和其它客观条件如机械设备的现状、医生队伍的技术水平现状相适应，本案中，法院未以耿集医院为原告X线摄片后未能明确诊断左手月骨脱位为过错判决耿集医院承担责任，即是考虑了耿集医院的级别和客观条件，双方是信服的。

《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”本条规定是医疗机构及医务人员应该遵守的医疗服务职业规范，是医疗机构应该履行医疗服务合同的附随义务，是医务人员应恪守的职业道德，亦是患者享有医疗服务知情权的法律规定。在本案患者极不信任的特殊背景下，医院对患者就有了相对一般病人更加谨慎的注意义务，这种注意义务根源于已经建立的医患双方的医疗服务合同关系，根源于医疗职业规范和患者不懂医疗技术规范的弱势地位及患者的知情权。耿集医院不仅应告诉患者需住院进一步观察、检查，还有义务向患者释明住院观察的理由，消除患者的误解和敌对情绪。未尽告知释明义务，即是对医疗义务的违反，即是医疗机构的过失，自然应承担相应的赔偿责任。所以，法院认定耿集医院对原告有相对一般患者具有更加谨慎的告知释明职责是与原告享有的知情权相适应的，是对医疗机构普遍存在的大处方、大检查、大剂量给患者造成的额外负担的必要限制，具有重要的实践意义。