[案情]

原告：田某等四人。

被告：某精神病防治医院（简称医院）。

2005年，田建华（女）因患精神分裂症再次发作，到医院就诊，住院82天后出院。2005年6月28日，田建华因精神病复发行为不能自制，自服“奋乃静、硝西泮”各一瓶后，乘家人熟睡之机实施伤害家人的行为，经家人制伏后送人民医院ICU病房洗胃抢救，6月29日16时，转至精神病防治医院住院治疗，经检查：意识清，接触被动，查及被害妄想、嫉妒妄想，情感淡薄，意志减退，自知力缺如。诊断为：1、抗精神病药物过量。2、偏执型精神分裂症。入院时原告顾鹏与被告签订了精神科住院议定书。入院后给予“维思通、奋乃静”控制精神症状，护理措施为一级护理、密切看护、严防自弃。7月2日经治医生将一级护理改为二级护理。7月8日，如东县公安局作出鉴定结论：田建华罹患精神分裂症(目前处于发病期)，无责任能力，建议系统治疗、加强监护。7月9日，田建华家人到医院进行探视，当时田建华情绪激动，后经过经治医生和护士的心理疏导情绪有所平稳。7月10日4时15分医院的护士在巡视病房时，发现田建华用枕头垫的边子布条吊在二楼卫生间冲水箱的三角铁上，护工当即将田建华抱住并放在卫生间内，而后通知护理人员和医生在卫生间内对田建华进行抢救，经抢救无效于5时7分死亡。2005年7月10日经如东县公安局法医对田建华尸体进行检验，结论为：田建华系缢死。

南通市医学会医疗事故技术鉴定书分析意见：患者系“偏执型精神分裂症”，诊断明确。入院时，医患双方签定了“精神科住院议定书”，履行了告知义务；入院后医院治疗措施符合医疗原则，按精神病人的护理常规进行护理和管理，定期进行危险物品的检查，按规定进行病房巡视，患者曾有多次自杀倾向，自杀是其精神疾病症状之一，且具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，难以防范，自缢死亡是精神病理症状所致的严重后果。在治疗过程中，医方存在病房设置欠合理、人员配备不足、条件简陋的缺陷。田建华系精神分裂症患者，无民事行为能力。

田建华的家人作为原告认为，精神病防治医院应全面监护和治疗患者，对患者在医院期间的所有行为承担监护责任。田建华在住院期间缢死应当由医院承担对家属的全部赔偿义务。故起诉要求被告医院赔偿原告因田建华死亡而造成的损失245633.33元。

被告医院辩称，精神病人自杀是精神病理的严重表现之一，属精神病意外事件，具有不可抗力性质；精神病人入住精神病院并不是监护权的转移，被告作为精神病院不应该承担监护责任；只要被告尽到了注意义务就无过错，就不应承担赔偿责任，要求驳回原告的诉讼请求。

[审判]

一审法院经审理认为：田建华因精神病复发自知力缺失而实施了自杀和伤害家人的行为后，被送到被告处住院治疗，经被告诊断为偏执型精神病，精神病人住院治疗期间医院对其实行封闭式管理，不允许家人陪护，其法定监护人在该期间实际上已经失去对被监护人的控制，无法履行监护职责，医院基于与精神病人的法定监护人之间的医疗合同而负有对精神病人的临时监护义务，精神病人在住院期间，医院除给予恰当的治疗外，还应当严格履行监护职责。同时医院还负有一种法律上的安全保障义务。田建华到被告处住院时，向其法定监护人履行了告知义务，告知田建华在住院期间有可能出现不可预料的、难以防范的突发性自伤、自杀等意外事件，但是被告在田建华住院治疗期间其医务人员是否尽到工作职责和合理的注意义务，被告应当举证证明，不能因为被告履行了告知义务就免除医院的责任。田建华因为精神病复发自杀、伤人而住院，有严重的自伤、伤人倾向。被告是明知其精神病的严重程度，经治医生在制订治疗计划时，也充分考虑到患者病情的严重程度而确定为一级护理、严防自弃，符合精神病治疗原则，无可非议，田建华入院后三天内被告的护理记录上也明确记录着严防自弃，按照精神科分级护理的要求，严重的抑郁自杀、自伤和入院一周内的病人应当进行一级护理，但被告在田建华入院后的第四天即7月2日就将其改为二级护理，违反了精神科分级护理的要求。尤其是7月9日田建华在家人对其进行探视时情绪激动，虽然经过被告的经治医生和护士的心理疏导后情绪有所平稳，但被告未能提供证据证明其情绪平稳到何种程度。对田建华情绪的变化并没有引起被告的高度重视而加强严格的监护和管理，加之被告的病房设置欠合理、人员配备不足、条件简陋的因素，被告对田建华在治疗过程中自缢死亡存在过错是显而易见的。不可否认田建华系精神病患者，一心寻求自杀是造成田建华自缢死亡的一个内在原因，但其在患病期间属于无民事行为能力人，其实施危害行为都不能认为其存在主观过错。但考虑到自杀是精神病患者症状表现之一，且具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，被告的过错行为并不直接导致田建华的死亡，只是在客观上为田建华自缢提供了一个可利用的条件，即被告的过错行为与田建华死亡损害后果之间存在的只是间接因果关系，被告的过错行为对田建华死亡的损害后果起到了加重的作用，因此被告应当承担与此相适应的赔偿责任。

被告之“精神病人自杀是精神病理的严重表现之一，属精神病意外事件，具有不可抗力性质；精神病人入住精神病院并不是监护权的转移，被告作为精神病院不应该承担监护责任；只要被告尽到了注意义务就无过错，就不应承担赔偿责任”抗辩理由不能成立，法院不予采纳。考虑到主观上收治精神病患者对精神病医院虽有一定的经济利益，但同时精神病医院对精神病人的收治也是一种不能推脱的公益性社会义务，其本身没有拒绝收治精神病患者的权利。客观上丧失自我控制能力的精神病患者的行为又具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，因此收治了精神病患者后精神病医院就承受了一种客观存在的高度风险。被告在收治田建华时就将这种客观存在的高度风险告知原告，原告对此表示理解才将田建华留在被告处住院治疗，综上理由可以酌情相应减轻被告的民事责任。

据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款、第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决：原告田某等人因田建华死亡而造成的损失死亡赔偿金185240元、丧葬费7856元、被扶养人生活费13520元、精神损害抚慰金30000元，合计236616元，由被告医院负责赔偿165631．2元。

一审宣判后，医院不服，向南通市中级人民法院提出上诉称：

一、精神病人入住精神病院并不是监护权的转移，被告作为精神病院不应该承担监护责任。《中华人民共和国民法通则》第十七条对法定监护人进行了明确规定，确定了精神病人的监护人范围。按照这种规定，精神病人的监护人是法定的，就本案而言，只能是配偶、父母、子女即本案被上诉人，精神病院不是也不可能成为住院精神病患者的监护人。被告作为精神病院不应该承担监护责任。

    二、上诉人作为精神病院已充分履行了其职责，并没有任何过错。即便存在病房设置欠合理，人员配备不足，条件简陋的现象也与患者田建华的自缢死亡没有必然的因果关系。田建华自缢的直接原因是其精神病症状所致的严重后果。这一点在原审判决中未能等到任何体现。

    三、原审判决适用法律不当。

(1)本案是因医疗行为引起的损害赔偿纠纷，应当优先适用《医疗事故处理条例》。(2)即使适用一般人身损害赔偿的规定，也应当优先适用最高人民法院“关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见”第160条的特殊规定即：“……在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。”而不应适用最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，即使上诉人存在过错，也仅是适当给予赔偿，而非全额赔偿。故请求二审依法作出公正裁决。

被上诉人答辩认为，一审认定事实清楚，适用法律正确，处理得当，请求二审维持原判。

南通中院经审理认为：

一、关于监护权的转移问题。

本案原审原告在起诉时称，原告将精神病人送至被告处进行诊治时，在患者与医院之间便产生临时监护关系，医院方应承担对患者的监护职责。由于其未尽到监护义务，造成患者死亡，应对此承担监护责任。而医院则辩称医院依法不应成为精神病人的监护人，监护权并未转移，其不承担监护责任。对此二审认为：第一，监护具有法定性。我国民法通则既明文规定“监护职责”，同时又规定“监护人依法履行监护的权利，受法律保护”。由此可以看出，监护作为民事权利义务的结合体，集监护权与监护职责于一身。监护的权利义务双重属性和不可分离性，意味着监护责任的转移必须以监护权的转移为前提。第二，监护职责的变更与监护人的变更是密切相关的，而且必须遵守严格的法律程序而不能随意约定或推定变更。第三，最高人民法院在司法解释中规定的是“监护职责”的委托而非监护责任的转移，监护职责与监护责任并非同一概念，且该司法解释本身已表明监护职责的转移并不必然导致监护责任的转移。故一审以医院方为临时监护人而承担责任的认定无法律依据。

二、关于医院的过错。

医院方的行为存在过错。主要是医院方对自己行为可能发生的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免。违反了注意义务并造成精神病人的损害，由此医院方须承担过失的侵权责任。因而，其对田建华的死亡应承担相应的过失侵权责任。

三、关于赔偿范围问题。

二审认为：侵害生命权，通常的损失包括为救治受害人所支出的常规费用（如医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费）、死亡赔偿金、丧葬费、死者生前扶养的人的必要生活费及精神损害赔偿金。按照间接受害人理论，由受害人原来抚养的人的抚养来源减少或者断绝，间接侵害了被抚养人的被抚养权，在此情况下，被抚养人作为间接受害人可依据其所受到的损害直接产生抚养损害赔偿请求权，并向加害人请求赔偿。但是，问题的关键在于，本案被上诉人等在一审中并未举证证明死者生前已对被上诉人主张的被抚养人进行了抚养及抚养的金额为多少，故在本案中对被上诉人等此项请求碍难支持。对死亡赔偿金，依法得予以赔偿。至于精神损害抚慰金，2001年3月最高院颁布实施的《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额要根据侵权人的过错程度等六方面情况确定，本案中，医院方的过错表现为过失，过错程度不高；其次其作为公益单位，获利不高；再次其承担经济责任的能力不高，加之田建华系自杀，故据上情形，再依照《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条之规定，可免除医院方的精神损害赔偿责任。对丧葬费，死者的所在单位有没有支付，不应影响其家属向医院方主张赔偿，因法律对此并无禁止性的规定。

考虑适用损害赔偿的衡平原则。医院方作为从事精神病防治的专门医疗机构，在较大程度上带有一种公益性质。因而在确定赔偿数额时一方面要保护患者的合法权益，同时也应考虑医院方的实际情况，通过适用衡平原则，平衡当事人之间的利益。最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》（试行）第160条规定：“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力的人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。”由此，医院方的责任须在其有过错的前提下，综合考虑其经济状况等因素，确定其“适当”的赔偿责任。从本案看，参照其他法律、法规规定，通过对医院方的过错分析，适用衡平原则，判令上诉人赔偿给被上诉人死亡赔偿金185240元、丧葬费7856元两项中的50%。

综上所述，于2006年8月1日二审依照最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》（试行）第160条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：

    一、撤销一审判决；

二、被上诉人田某等因田建华死亡而造成的损失即：死亡赔偿金185240元、丧葬费7856元，合计193096元，由上诉人医院赔偿96548元。其余损失部分，由被上诉人田某自行承担。

三、驳回被上诉人田某等其他诉讼请求。

[评析]  

处理本案的关键在于医院是否构成医疗损害侵权责任。笔者认为，精神病人田建华在住院治疗期间死亡，损害事实客观存在，足以认定。而在证明医院方与其死亡有无因果关系及过错，即为本案处理的关键所在。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，本案实行的是因果关系推定和过错推定，证明责任转由医院方即上诉人承担，其不能证实自己无过错及与患者的死亡无因果关系，即可依法推定其有过错。医院的辩解理由不能成立。医院的医疗行为，具备医疗损害侵权责任的要件，其理由如下：

一、医院的行为构成了因果关系的原因。因为医疗行为既包括积极的作为也包括消极的不作为。医院方不作为的特征就是不履行特定义务而侵害了病人的权利。本案中田建华的死亡，从现象上看是其自杀而致，但其是一名精神病人，此时属无民事行为能力人，对自己的行为既不能辨认亦不能控制，对损害结果也不可归咎于他。而医院方作为从事精神病防治的专门医院，在对病人的诊疗护理中未尽到应尽的监督、看护之责。如，由进院时的一级护理改为二级护理；在发现病人躁闹病情加剧后，对其未能加强监护，充分注意看管和保护，以致其自杀死亡。由此不难看出，由于医院方未履行其业务上的特定义务和职责，其不作为的行为已构成了损害发生的原因，换言之，如果医院方在当时能够给予精神病人及时有效地看护、诊治，那么自杀死亡的后果就能够避免发生。当然，造成死亡的原因不是一个，病人家属作为监护人对病人的死亡，也有一定的责任。可适当地减轻精神病院的赔偿责任。

二、医院的行为存在过错，具体表现为过失。主要是医院方对自己行为可能发生的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免。其过失的核心在于违反了注意义务并造成精神病人的损害，由此医院方须承担过失的侵权责任。本案中，医院的注意义务属特殊的注意义务，它作为专门的精神病医院，其从事的医疗活动具有较高的专业性和技术性，理应对病人负有特殊的注意义务，并有着与其他非精神病医疗单位不尽相同的专门职责。然而由于其未对精神病人保持高度的注意义务，正确、完全地履行其相应的专门职责，造成了死亡的损害事实，因而其对田建华的死亡应承担相应的过失侵权责任。

三、医院方以“精神病人自杀是精神病理的严重表现之一，属精神病意外事件，具有不可抗力性质”为由，主张免责。对此，笔者认为，其理由不能成立。关于医疗意外，实际上是意外事件在医疗活动中的具体体现。结合前面分析，医院的行为根本不构成“医疗意外”。

    综上所述，虽然二审从衡平原则出发对赔偿范围作了一定调整，但一审认定医院构成医疗损害侵权责任是正确的。